Rodzaj usterki (opis niesprawności)*

Czy maszyna na kontrakcie na kopie** (zaznaczyć jeśli TAK)

Stan licznika**
(W przypadku kontraktu na kopie wypełnić obowiązkowo)

Data ostatniego przeglądu (nazwisko technika)

Ewentualny adres e-mail do kontaktu

Ewentualny numer telefonu do kontaktu

Uwagi Klienta

* Pole należy wypełnić obowiązkowo